《中华人民共和国药典》收录孕妇禁用和慎用中药材生殖毒性研究进展
药审要点 | 《中华人民共和国药典》收录孕妇禁用和慎用中药材生殖毒性研究进展
文章来源：中国药理学与毒理学杂,2018,32(5):364-370.
《中华人民共和国药典》收录孕妇禁用和慎用
中药材生殖毒性研究进展
Advances in reproduction toxicity study on traditional Chinese materia medica recorded In Chinese Pharmacopoeia as prohibited or used with caution during pregnancy
游云1，黄芳华2，韩玲2
（1. 中国中医科学院中药研究所；2. 国家食品药品监督管理总局药品审评中心）
摘要：以手工检索《中华人民共和国药典》(2015)(简称《药典》)确定孕妇禁用和慎用中药材及其饮片，根据中医临床适应证进行归类。以“药材名称+生殖毒/妊娠”为关键词，检索中国知网(CNKl)数据库，筛选出相关研究论文进行综合分析。研究发现，孕妇禁用和慎用药材涵盖了多种临床功效。部分单味药的水煎剂如大黄、附子和瞿麦等致生殖毒性剂量相当于《药典》推荐临床剂量的1~3倍，提示这些单味药在临床常用剂量具有对人体产生生殖毒性的风险。生川乌、生草乌和大戟致动物生殖毒性剂量超过了临床剂量的10倍以上，其原因有待深入研究。此外，中药雄黄生殖毒性的种属差异性及红花和莪术在正常妊娠动物和血瘀证妊娠动物生殖毒性的差异性，均提示中药生殖毒性研究应与临床实践紧密结合。通过逐步建立并完善包括药学、药理、毒理和临床应用的中药安全数据库，配合生殖毒性的潜在物质基础和分子机制研究，为中药临床安全用药服务。
关键词：中国药典；中药材；妊娠毒性；生殖毒性
根据临床应用，一般将中药妊娠禁忌药分为禁用和慎用两大类，禁用类多系大毒药材或药性作用峻猛之品，慎用类则主要是活血祛瘀药、行气药、攻下药和温里药等。随着临床实践和基础研究的不断深人，《中华人民共和国药典》(2015)(以下简称《药典》)所载妊娠禁忌药也不断增加。随着对用药安全要求的不断提高，有关中药生殖毒性研究又倍受关注。生殖毒性研究是药物非临床安全性评价的重要内容之一，是药物进入临床试验和上市销售前的重要研究环节，在限定临床研究受试者范围、降低临床研究受试者和药品上市后使用人群的用药风险方面发挥着重要作用。本文通过综合分析《药典》【注意】项下收载孕妇禁用和慎用的药材与饮片的相关生殖毒性研究，为临床安全用药提供数据积累。
1 孕妇禁用和慎用药材临床适应症范围
经统计，《药典》【注意】项下收载孕妇禁用和慎用的药材与饮片总计99种(禁用39种，慎用60种)。按功能主治分类，这99种药材涵盖了多种临床功效(表1)。
2 孕妇禁用和慎用药材生殖毒性动物实验研究
中药的生殖毒性动物实验结果主要表现为怀孕率下降、流产、吸收胎和死胎、畸胎和胎仔发育障碍、精子数量减少和畸形等。
2.1 单昧药水煎剂动物生殖毒性研究
《药典》记载的部分孕妇禁用和慎用药材，部分单味药水煎液在一定剂量下，对实验动物显示出明显的生殖毒性。通过对动物实验数据与临床常用剂量的比较分析，提示某些单味药有较高的生殖毒性风险，某些单味药生殖毒性剂量远高于临床常用剂量。
小鼠一般生殖毒性试验结果显示，天然冰片(艾片)的未观察到有害作用的剂量(no observable adverse effect level，NOAEL)为0.68g·kg-1；1.36g·kg-1可致孕鼠死亡。冰片(合成龙脑)对小鼠NOAEL值为0.75g·kg-1；1.50 g·kg-1可致孕鼠死亡[1]。天然冰片和合成冰片小鼠NOAEL值相当于人(以成年人60 kg体质量计算，下同)服用剂量3.6 g·d-1，是《药典》规定临床常用剂量上限(0.9 g·d-1)的4倍。
妊娠第3天小鼠连续ig给予大黄水提物2.5，5.0和7.0 g·kg-15 d，各组于妊娠第12天采血处死小鼠。小鼠的流产率与大黄水提物剂量呈正相关，7.0 g·kg-1处理组流产率为100％，雌激素和孕激素含量呈剂量依赖下降趋势。研究者认为，大黄水提物不仅由于其泻泄作用干扰孕鼠妊娠状态的稳定性，而且可直接影响早期胚胎发育的子宫内膜环境，从而导致流产[2]。该研究结果显示，大黄致妊娠小鼠流产的剂量相当于临床剂量12.5~35.0g·d-1，提示如果按照人15g·d-1给药，大黄可能会导致生殖毒性。大黄水煎液0.25，0.5，1.0和2.0 g生药·kg-1连续给予雌性SD大鼠(4周龄)30d，2.0g生药·kg-1可致幼年雌性大鼠下丘脑和垂体结构发生病理性改变，降低下丘脑和垂体的分泌功能[3]。大黄水提物0.3，0.6和1.2 g·kg-1及大黄总蒽醌组0.1 g·kg-1，连续ig给药30 d，大黄水提物0.6和1.2 g·kg-1组和大黄总蒽醌组睾丸和附睾指数降低，各给药组大鼠精子数量和活动率均降低；大黄水提物各剂量组和大黄总蒽醌组大鼠睾丸病理组织学可观察到间充质细胞和生精上皮细胞破坏。长期应用大黄对未成年大鼠生殖功能有较强的毒性，且毒性反应程度有明显的剂量依赖关系[4]。上述试验结果提示，大黄单味药水煎剂和水提物的临床常用剂量15 g·d-1长期服用，可能有较高的生殖毒性风险。
瞿麦全草人药，用于清热利尿、破血通经。对妊娠小鼠生殖毒性试验结果表明，ig给予瞿麦10，15和30 g生药·kg-1对着床期和妊娠期小鼠均有显著的致流产和致死胎的作用，且随剂量增加作用增强，部分胚胎坏死吸收[5]。瞿麦果实也有明显的抗着床和致流产作用。瞿麦果实8.5，17.0和34.0 g·kg-1 ig给药，均可使着床期小鼠流产率增加，作用强度与剂量呈正相关性，并可使着床期小鼠血清孕酮水平下降[6]。上述试验结果提示，瞿麦致小鼠生殖毒性剂量(10 g·kg-1)相当于临床剂量50g·d-1，是《药典》规定剂量(15g·d-1)的3.3倍。
雄性SD大鼠连续给予朱砂0.1，0.3和1.0 g·kg-1 6周后，与连续给药2周的雌性交配。雄性给药至交配全部结束。雌性给药至妊娠第6天。结果显示，雌性大鼠朱砂1.0 g·kg-1组着床前胚胎流失率升高，平均活胎数下降。雄性大鼠给药组睾丸、附睾、前列腺和精囊腺质量减轻，睾丸、附睾和精囊腺萎缩，个别睾丸附睾中无成熟精子。朱砂可能对雄性大鼠生育力和雌鼠胚胎着床与胎仔发育具有一定的毒性作用。朱砂长期给药可抑制雄性大鼠造血功能并损伤肝功能[7]。致大鼠生殖毒性剂量(0.1 g·kg-1)相当于临床剂量1.0 g·d-1，是《药典》规定剂量0.5 g·d-1的2倍。
狼毒大戟水提物180g生药·kg-1对小鼠有明显的致突变作用，并有一定数量的小鼠死亡旧[8]。月腺大戟水提物分别以77，144和288 g·kg-1 ig给药，连续5d。结果显示，144和288 g·kg-1组微核率和精子畸变率明显升高，提示致突变和生殖毒性，但77g·kg-1组未发现明显毒性[9]。77g·kg-1小鼠生殖毒性剂量相当于临床剂量385 g·d-1，是《药典》规定临床用量3 g·d-1的128倍。
附子水提物3，6和18 g·kg-1给雌性大鼠连续ig给予30 d，导致雌性大鼠动情周期紊乱，脏器指数明显下降，卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇和孕酮含量较阴性对照组均显著下降[10]。SD大鼠妊娠第7-16天，ig给予盐附子10.3 g生药·kg-1，可出现轻微母体毒性，包括孕鼠体质量增加缓慢和摄食量减少；对大鼠无致畸毒性[11]。3 g·kg叫大鼠生殖毒性剂量相当于临床剂量30g·d-1，是《药典》规定剂量15g·d-1的2倍。
妊娠第7~16天SD大鼠分别ig给予生川乌13.0 g生药·kg-1和生草乌8.3 g生药·kg-1，对大鼠均有轻微母体毒性，包括孕鼠体质量增加缓慢和摄食量减少；生草乌8.3 g生药·kg-1剂量组胎鼠身长缩短，胸骨骨化数减少，显示出一定的胚胎毒性[11]。应用大鼠着床后体外全胚胎培养模型，研究生草乌体外胚胎发育毒性。结果显示，生草乌水煎剂≥2.5 g·L-1可诱发卵黄囊生长和血管分化不良，生长迟缓及形态分化异常，严重者出现体节紊乱、小头、心脏发育迟滞及心脏空泡，所以建议孕妇妊娠期间，特别是妊娠前3个月，慎用或禁用草乌[12]。《药典》规定，JIf乌和草乌需要炮制后人药，《中药学》教材建议川乌临床剂量为3～9 g，草乌临床剂量为1.5～4.5 g。研究结果提示，生川乌和生草乌对大鼠生殖毒性剂量8.3和13.0 g·kg-1，分别相当于临床剂量83和130 g·d-1，是临床用量的14和18倍。
以上大黄、附子、瞿麦、朱砂和冰片等单味药(水煎剂、水提物或水悬液)对动物生殖毒性试验结果显示，其致生殖毒性剂量相当于《药典》推荐人临床用剂量的1~3倍，提示这些单味药在临床常用量可能会对人体产生生殖毒性风险。而生川乌、生草乌和大戟致动物生殖毒性剂量超过了人临床剂量的10倍以上，但文献中未见药材的来源、鉴定及质量分析等内容，其实验结果尚需进一步验证。
2.2 单昧药提取部位的动物生殖毒性研究
目前已知与生殖毒性有关的中药化学成分主要包括生物碱、苷类、蛋白、重金属和挥发油等。如雷公藤甲素可杀伤生精细胞，影响精子生成；苦参碱有抑制精子活性和致死胎作用；商陆皂苷可抑制精子活性；广泛存在于菊科、豆科和紫草科植物中的吡咯双烷生物碱类成分，如天芥菜碱、野百合碱、倒千里光碱、猪屎豆碱和千里光碱等，可引起胎仔发育异常、死胎和胎鼠退化，并显示有致畸作用[13]。
早孕期小鼠连续ig给予牛膝总皂苷0.25，0.5和1.0 g·kg-1 5d，早孕小鼠体质量增加幅度随剂量升高而降低；0.5和1.0 g·kg-1可引起小鼠子宫质量降低，呈现明显的抗早孕作用；1.0 g·kg-1组雌鼠终止妊娠率和死胎率分别为91.75％和89.39％[14]。怀牛膝苯提取物50和80 mg·kg-1 ig给予小鼠，皆具有明显的抗生育、抗着床和抗早孕作用；其氯仿提取物80和120 mg·kg-1 ig给予小鼠具有明显的抗生育和抗早孕作用，但无明显的抗着床作用[15]。天花粉蛋白对胎鼠早期器官形成有致畸作用，即头、躯干和四肢可发生畸形，体节数目及轴长减少；母鼠在器官形成期给药，天花粉蛋白可降低胎鼠存活能力，活胎率下降，吸收点数目增加；存活胎鼠项臀长度缩短，畸形胎鼠数目增加；畸形以露脑最为显著；此外有短肢、短尾和矮小。此结果提示，天花粉蛋白对小鼠胚胎发育有毒性作用[16]。
ig给予小鼠薏苡仁油10g·kg-1，相当于成人食用量的600g，未见致突变作用[17]。在致畸敏感期大鼠iv给予虎杖苷，给药剂量分别为15，30和60mg·kg-1(分别相当于临床剂量的7.5，15和30倍)，未见母体毒性，也未见胎鼠畸形[18]。
上述实验数据提示，对妊娠禁忌的单味药进行提取分离可能制备出无毒性的效应部位，如薏苡仁油和虎杖苷在临床用量10倍以上均未显示生殖毒性；同时也可能通过提取分离发现单味药导致生殖毒性的部位，如牛膝总皂苷和天花粉蛋白则显示出明显的生殖毒性效应。因此，对中药单味药提取部位的生殖毒性研究对于明确毒性物质基础具有重要意义。
2.3 不同种属动物对中药生殖毒性反应的差异性
雄黄对孕兔具有明显生殖毒性n引。研究者比较了雄黄对孕大鼠和孕兔的影响。结果发现，大鼠对雄黄毒性相对不敏感，表现在125和250 mg·kg-1胚胎·胎仔发育指标正常，550 mg·kg-1(相当于临床等效剂量52倍)无明显临床毒性表现；而兔对雄黄毒性敏感，表现为母体的毒性反应、活胎率下降和晚期胚胎流失率上升。孕兔活胎率降低和晚期胚胎流失率升高的原因尚不清楚，该作用是其对孕兔母体的间接毒性抑或对胎仔的直接毒性尚待明确[19-21]。生殖毒性的种属差异提示，需要全面分析中药的药学、药理、毒理及临床应用的不良反应数据，以便辅助临床对患者孕期及哺乳期安全用药。
2.4 正常大鼠和血瘀证大鼠的生殖毒性研究
“有故无殒，亦无殒”语出《素问·六元正纪大论》，原指妇人妊娠罹患大积大聚之病，当详加辨察，如确属必需，可施以峻烈之药，攻其实邪，只要药证相符，便可病去母健胎安。“有故无殒”的思想提出了一种独特模式，即在符合中医辨证论治的理想状况下，在一定的剂量范围内，中药的不良反应随着机体状态或疾病状态的不同而变化。非临床生殖毒性试验研究发现，红花和莪术在血瘀证模型动物的生殖毒性较正常动物明显降低，提示中药生殖毒性研究应与临床实践紧密结合。
Wistar大鼠妊娠第6~15天ig给予红花水煎剂0.24，0.48和0.96 g生药·kg-1，对母体及其胚胎均有明显的毒性，可导致母体流产，体质量降低，肾指数升高，胚胎死亡率和宫内生长迟缓发生率上升，并与剂量密切相关[22]。红花水煎剂1，3和5 g·kg-1ig给予妊娠第6天小鼠，连续3 d，观察其对妊娠及胚胎发育的影响。结果显示，红花具有明显的抗早孕作用，且随着剂量增加作用明显增强；当给药量达到5 g·kg-1时，止孕率可达100％。综合子宫和卵巢细胞形态学变化等结果表明，中药红花是通过引起胚胎微环境发生改变而产生抗早孕作用[23]。红花可能通过影响孕和(或)雌激素含量及其受体表达影响小鼠妊娠及胚胎发育[24]。以红花水煎剂2 g生药·kg-1 ig给予正常妊娠大鼠和外伤血瘀妊娠大鼠，给药时间为大鼠妊娠第0天至分娩。结果显示，红花导致正常妊娠大鼠生产数明显减少，妊娠时间延长，完全流产率为25％，胚胎未成形率为35％，母体体质量增长缓慢，胚胎宫内生长发育迟缓。而外伤血瘀组妊娠大鼠平行给予2g生药·kg-1，妊娠和胎儿的各项指标均接近于正常对照组。研究结果提示，红花可能对不同病理生理状态下孕鼠的生殖毒性具有选择性[25]。
妊娠6~19 d大鼠连续ig给予不同剂量的莪术水煎液5.6 g·kg-1，正常大鼠的体质量、摄食量、窝均产仔数、活胎体质量及胎仔肛殖距等明显下降；但血瘀证模型大鼠及子代各项指标与正常对照组比较无显著性差异[26]。
随着中药毒理学的深人研究，为妊娠禁忌药研究积累了实验数据。红花和莪术对妊娠动物的实验结果提示，其可能是通过影响母体孕和(或)雌激素含量及其受体表达等微环境影响小鼠妊娠及胚胎发育。然而，如果是直接影响胚胎发育的妊娠禁忌药，如朱砂和雄黄等，“有故无殒”的辨证原则可能并不适用。
3 含孕妇禁用药材复方的生殖毒性研究
SD妊娠大鼠在着床至硬腭闭合期间ig给予红花如意丸(1，5和15 g·kg-1)，对母鼠的毒性主要表现体质量增长缓慢和宫外增重减少；对胚胎．胎仔发育毒性表现为活胎率降低，吸收胎率增加，胎仔胸骨节骨化点发育迟缓。对胚胎．胎仔发育毒性的最大无毒性反应剂量为1g·kg-1，是等效剂量的2.1倍，临床剂量的12.5倍[27]。红花如意丸对SD大鼠生育力与早期胚胎发育毒性的最大无毒性反应剂量为5 g·kg-1 [28]。
复方是中药的主要临床应用形式，中医的个体化治疗及复方应用使得单味药的生殖毒性反应更为复杂。由于单味药特有的化学物质组分，以及具有潜在的药物相互作用特质(如对肝药酶CYP450的影响)，增加了研究中药复方中哪味中药可能具有生殖毒性的难度。此外，单味药具有多种成分，在多靶点效应的同时，毒性表现也会不尽相同。因此，针对药物活性部位(成分)的研究有助于了解生殖毒性的潜在物质基础和分子机制。
4 结语与展望
《药典》载入的孕妇禁用或慎用药材(或饮片)99种，涵盖了多种临床功效。针对孕妇禁用或慎用生殖毒性的临床前研究资料综合分析，发现大黄、附子、瞿麦、朱砂和冰片等单味药(水煎剂、水提物或水悬液)致生殖毒性剂量相当于《药典》推荐临床用剂量的1～3倍，提示这些单味药在临床常用量可能会对人体产生生殖毒性风险。生川乌、生草乌和大戟致动物生殖毒性剂量超过了人临床剂量的10倍以上，其可能的原因有待深入研究。此外，雄黄生殖毒性的种属差异性，红花和莪术在正常妊娠动物和血瘀证妊娠动物生殖毒性的差异性，均提示中药生殖毒性研究应与临床实践紧密结合，并需全面分析中药的药学、药理、毒理及临床应用的不良反应数据，以便辅助临床对患者孕期及哺乳期安全用药。
中药的辨证论治个体化治疗及复方应用使得单味药的生殖毒性反应更为复杂。由于单味药特有的化学物质组分，以及潜在的药物相互作用特质(如对肝药酶CYP450的影响)，均增加了研究中药复方中哪一味中药可能具有生殖毒性的难度。此外，单味药具有多种成分，在多靶点效应的同时，毒性表现也会不尽相同。因此，通过逐步建立中药安全数据库，联合药物(效应部位/成分)化学和毒理学研究，有助于了解生殖毒性的潜在物质基础和分子机制，并为临床安全用药服务。
迄今为止，中药对胎儿发育影响的研究数据很少，尽管在动物实验中发现了部分药物的生殖毒性，但仍需要临床研究来证实其与临床的相关性。因此，关注中药对孕期及哺乳期妇婴的影响，加强临床数据的收集与整理，并分析其有效性及安全性数据，为安全用药提供数据支持。
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